실 습 신 청 서

￮ 실습기관 : 남구장애인복지관

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야	장애인복지분야
실습 내용	사회복지현장 윤리적 실천 및 가치, 직장예절, 장애인복지사업에 대한 이해 및 실무, 문서작성 및 행정실무, 프로그램 기획과 평가, 자원네트워킹 등
실습 기간	2023. 7. 17.(월) ~ 2023. 8. 11.(금) / 1일 8시간(총160시간)

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

학과장/대학원장 :                   인

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사, 교육)	기관명	기간	주요내용

(실습, 봉사활동, 실무 지원, 세미나, 특강, 연수, 학술대회, 캠프, 수련회 등 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게 했는지, 활동내용을 기록. 그 활동이 사회복지를 전공하는데 어떤 영향이 있었는지 기록.)

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

(자신이 사회복지를 전공하게 된 배경, 과정, 동기를 기록)

5. 실습 기관 선택 이유

(많은 실습기관 중, 금정구노인복지관을 자신의 실습 기관으로 선택한 이유를 기록)

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

(실습을 통해 하고싶거나, 즐기고, 배우고 싶은 것들, 실습기관과 실습동료들을 위해 어떻게 기여할 수 있는지, 자신의 각오 등)

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

(실습을 통해서 성취하고자 하는 목표에 기록한 자신의 실습목표를 어느 정도 달성했는지를 파악할 수 있는 기준을 기록)

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

(사회복지를 하는데 도움이 될 만한 강점, 곧 자신의 장점 가능성 자원을 기록합니다. 되도록 그 강점이 잘 발휘된 경험을 첨부. 실습에 살려 쓸 만한 자신의 강점, 실습에서 강점이 어떻게 쓰이기를 바라는지, 강점을 어떻게 살려 쓰고 싶은지 기록)

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

(실습기간 동안 자신의 실습목표를 달성하기 위해 실습기관, 실습지도자, 실습지도 교수가 어떻게 도와주면 좋겠는지를 기록)

개인정보 활용 및 제공 동의서

[실습생용]

남구장애인복지관은 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보

구분	내용
수집하는 개인정보 항목	- 성명, 생년월일, 장애 유형 및 등급, 주소, 연락처 등 사회복지현장 실습에 필요한 개인정보 - 사회복지현장실습지도 과정 상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료 활용 및 제공 (기관 홍보를 목적으로 한 매체 공개) - 사회복지현장실습 과정상 기록된 진행 사항 및 결과에 포함된 정보
개인정보의 수집 이용 목적	교육, 배치, 활동, 관리 확인서 발급 등 사회복지현장실습 지도과정에서 활용
개인정보의 보유 및 이용기간	실습지원서 제출일로부터 만 3년 / 실습계약 체결 시에는 종료 후 만 10년

● 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?   □ 예  □ 아니오

2. 고유식별정보

구분	내용
수집하는 개인정보 항목	주민등록번호, 외국인등록번호
개인정보의 수집 이용 목적	개인식별의 목적 / 실습업무 처리
개인정보의 보유 및 이용기간	실습지원서 제출일로부터 14일 / 실습 체결 시에는 종료 후 만 10년

● 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까?   □ 예  □ 아니오

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 위 목적과 내용에 따라 남구장애인복지관이 개인정보를 수집, 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

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년     월    일

동의자	(인/서명)
확인자	(인/서명)

남구장애인복지관

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