별지 1

지원번호	2023-

지    원    서

남구장애인복지관 관장 귀하

본인은 남구장애인복지관 이용자(고객)고충처리위원회 위원 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출합니다.

2023년      월       일   (성명)                (서명 또는 인)

사진부착 (3.0cm x 4.0cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자]
			생 년 월 일
			주 소
			휴대 전화		E-mail

관련분야 (자격요건)	□ 이용장애인 당사자 □ 복지관 이용아동의 보호자 □ 자원봉사자 □ 후원자
경력사항	※ 복지관에서 이용하는 프로그램 또는 자원봉사, 후원 경력 등
자기소개

별지 2

개인정보 수집·이용·제공 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	남구장애인복지관에서는 고충민원 수집 및 불편사항 개선 등 위한 이용자(고객)고충처리위원의 공개모집 및 심사 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. ○ 수집항목 • 성명(한글, 한자), 서명인, 전화번호(휴대전화), 주소, 사진, E-mail ○ 수집방법 : 개인정보는 오프라인으로 「남구장애인복지관 이용자(고객)고충처리위원」 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	남구장애인복지관에서는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. ○ 남구장애인복지관 이용자(고객)고충처리위원 선정 및 관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	정보제공 동의일로부터 고충처리위원 선정 시까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용되며, 선정 이후에는 임기 기간 내에서만 보유・이용됩니다.
4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	남구장애인복지관에서는 위와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적 이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ○ 제공목적 : 위원 활동 시 연락 등 ○ 제공기관 : 남구장애인복지관 이용자(고객)고충처리위원회 간사 또는 복지관 직원 ○ 제공항목 : 위의 수집항목과 동일 (단, 기타 관련 법령에 의해서 제공될 수 있습니다.)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보보호 책임자: 남구장애인복지관 이용자(고객)고충처리위원 간사 강은정

(☎ 051-626-6990)

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 남구장애인복지관 이용자(고객)고충처리위원회 간사가 고충처리위원 공개모집 및 선정을 위하여 개인정보를 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2023년      월      일

성명 :                     (서명/인)